Приказ Департамента здравоохранения Брянской области от 07.12.2015 N 873 "О формировании государственного задания на оказание государственных услуг для государственных учреждений здравоохранения Брянской области, оказывающих в 2015 году медицинскую помощь гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Брянской области, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Брянской области в экстренном массовом порядке"
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 7 декабря 2015 г. № 873
О ФОРМИРОВАНИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ
ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ ДЛЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ
УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ,
ОКАЗЫВАЮЩИХ В 2015 ГОДУ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
ГРАЖДАНАМ УКРАИНЫ И ЛИЦАМ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА,
ПОСТОЯННО ПРОЖИВАВШИМ НА ТЕРРИТОРИИ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ,
ВЫНУЖДЕННО ПОКИНУВШИМ ТЕРРИТОРИЮ УКРАИНЫ
И ПРИБЫВШИМ НА ТЕРРИТОРИЮ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
В ЭКСТРЕННОМ МАССОВОМ ПОРЯДКЕ
В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.10.2014 № 1134 "Об оказании в 2014 - 2015 годах медицинской помощи на территории Российской Федерации гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, и компенсации за счет средств федерального бюджета расходов, связанных с оказанием им в 2014 - 2015 годах медицинской помощи, а также затрат по проведению указанным лицам профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям" (с учетом изменений, внесенных Постановлением Правительства Российской Федерации от 18.02.2015 № 136), Законом Брянской области от 08.12.2014 № 87-З "Об областном бюджете на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов" (в редакции от 07.12.2015 № 134-З), Постановлением Правительства Брянской области от 08.12.2014 № 570-п "Об осуществлении финансового обеспечения расходов государственных учреждений здравоохранения Брянской области за счет средств областного бюджета, связанных с оказанием в 2014 - 2015 годах медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Брянской области в экстренном массовом порядке" (с учетом изменений, внесенных Постановлениями Правительства Брянской области от 22.12.2014 № 632-п, от 26.10.2015 № 532-п), Постановлением Правительства Брянской области от 02.03.2015 № 71-п "О порядке формирования и финансового обеспечения выполнения государственного задания государственными учреждениями Брянской области", Приказом департамента здравоохранения Брянской области от 10.12.2014 № 990 "О порядке формирования и финансового обеспечения выполнения государственного задания государственными бюджетными и автономными учреждениями здравоохранения" (в редакции от 02.12.2015 № 859) приказываю:
1. Сформировать государственное задание на оказание государственных услуг для государственных учреждений здравоохранения Брянской области, оказывающих в 2015 году медицинскую помощь гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Брянской области в экстренном массовом порядке (далее - государственные учреждения здравоохранения, граждане Украины и лица без гражданства).
2. Главным врачам государственных учреждений здравоохранения представить в департамент здравоохранения Брянской области:
соглашение о порядке и условиях предоставления субсидии на финансовое обеспечение выполнения государственного задания на оказание государственных услуг (выполнение работ);
государственное задание на оказание государственных услуг;
график перечисления субсидии в 2015 году;
сведения об оказании медицинскими организациями Брянской области скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, первичной медико-санитарной помощи и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, включенных в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также о проведении профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям, гражданам Украины и лицам без гражданства (далее - Сведения) с разбивкой по видам медицинской помощи за отчетные периоды в соответствии с приложением 1 к настоящему Приказу;
исходные данные и результаты расчетов объема нормативных затрат (затрат) на оказание государственных услуг (выполнение работ) физическим и юридическим лицам, а также нормативных затрат на содержание недвижимого и особо ценного имущества в соответствии с приложением 2 к настоящему Приказу;
заявки о предоставлении субсидии на компенсацию расходов, связанных с оказанием в 2015 году медицинскими организациями, подведомственными органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органам местного самоуправления, медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, а также затрат по проведению указанным категориям лиц профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям, за отчетные периоды в соответствии с приложением 3 к настоящему Приказу.
3. Возложить персональную ответственность за полноту и достоверность представляемых данных (приложения 1 - 3) на руководителей государственных учреждений здравоохранения.
4. Контроль за исполнением Приказа оставляю за собой.
И.о. директора департамента
А.И.МАКЛАШОВ
Приложение 1
к Приказу
департамента здравоохранения
Брянской области
от 07.12.2015 № 873
Сведения об оказании _________________________ скорой,
(наименование медицинской организации)
в том числе скорой специализированной, медицинской
помощи, первичной медико-санитарной помощи
и специализированной, в том числе высокотехнологичной,
медицинской помощи в экстренной и неотложной формах
при заболеваниях и состояниях,включенных в программу
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, а также о проведении профилактических
прививок, включенных в календарь профилактических
прививок по эпидемиологическим показаниям,
гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно
проживавшим на территории Украины, вынужденно
покинувшим территорию Украины и прибывшим
на территорию Брянской области в экстренном
массовом порядке
N
п/п
Ф.И.О. пациента
Дата рождения
Тип удостоверяющего документа
Серия документа
Номер документа
Адрес регистрации на территории Украины
Вид медицинской помощи (скорая, первичная медико-санитарная, специализированная)
Дата стат. талона (или дата госпитализации)
Дата выписки
Специальность врача
Ф.И.О. врача
Клинический диагноз, отражающий экстренный или неотложный вид мед. помощи
Количество услуг
Затраты на оказание медицинской помощи, рублей
Главный врач ____________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата ____________
Исполнитель _____________ _____________________________
(Ф.И.О.) (телефон)
Приложение 2
к Приказу
департамента здравоохранения
Брянской области
от 07.12.2015 № 873
И.о. директора департамента здравоохранения
Брянской области
А.И.Маклашов ______________________________
(подпись)
Департамент здравоохранения Брянской области
(наименование органа исполнительной власти)
Исходные данные и результаты расчетов
объема нормативных затрат на оказание
государственными бюджетными и автономными
учреждениями государственных услуг (работ)
физическим и юридическим лицам, а также
нормативных затрат на содержание
недвижимого и особо ценного имущества
_____________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
____________ кв. 2015 г.
Наименование государственной услуги
Нормативные затраты на оплату труда с начислениями, рублей
Нормативные затраты на приобретение оборудования и расходных материалов, рублей
Общехозяйственные нормативные затраты, рублей
Нормативные затраты на содержание недвижимого и особо ценного движимого имущества государственного бюджетного и автономного учреждения
Всего нормативные затраты на оказание государственной услуги, рублей
Количество единиц оказания государственных услуг, единиц
Норматив затрат на единицу государственной услуги, рублей
Главный врач ____________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель _____________ _____________________________
(Ф.И.О.) (телефон)
Приложение 3
к Приказу
департамента здравоохранения
Брянской области
от 07.12.2015 № 873
Заявка ____________________________________________
(наименование медицинской организации)
о предоставлении субсидии на компенсацию расходов,
связанных с оказанием в 2015 году медицинскими
организациями, подведомственными органам исполнительной
власти субъектов Российской Федерации и органам местного
самоуправления, медицинской помощи гражданам Украины
и лицам без гражданства, постоянно проживавшим
на территории Украины, вынужденно покинувшим
территорию Украины и прибывшим на территорию
Российской Федерации в экстренном массовом порядке,
а также затрат по проведению указанным категориям лиц
профилактических прививок, включенных в календарь
профилактических прививок по эпидемическим показаниям,
за IV квартал 2015
Брянская область
I. Сведения об оказании медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке
N
Виды медицинской помощи
Единица измерения
Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, не получившие статус беженца или не получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу либо не получившие временное убежище на территории Российской Федерации
Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу или получившие временное убежище на территории Российской Федерации (за исключением лиц, получивших
Средняя стоимость лечения одного пациента текущем году по видам (методам) соответствующего профиля высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой устанавливается нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации (руб.)
Затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (гр. 4 x гр. 5 + гр. 6 x гр. 7 + гр. 8 - гр. 9 + гр. 4 x гр. 10 + (гр. 6 + гр. 8) x гр. 10)
Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования
Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)
Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования
Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)
Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования
Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации)
вызов
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0,00
0,00
2
Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) <*>
случай госпитализации
0
0,00
0
0,00
0
0,00
x
0,00
3
Первичная медико-санитарная помощь
посещение
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0,00
0,00
4
Санитарно-авиационная эвакуация
случай
x
x
0
0,00
0
0,00
0,00
0,00
5
Высокотехнологичная медицинская помощь (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств обязательного медицинского страхования) <**>
случай госпитализации
0
0,00
x
x
x
x
x
0,00
6
Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации) <**>
случай госпитализации
x
x
0
x
0
x
0,00
0,00
7
Итого затраты на оказание медицинской помощи
x
x
x
x
x
x
x
x
0,00
--------------------------------
<*> Указываются сведения по профилям медицинской помощи в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 мая 2012 г. № 555н "Об утверждении коечного фонда по профилям медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 июня 2012 г., регистрационный № 24440).
<**> Указываются сведения по видам высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 декабря 2013 г. № 916н "О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 декабря 2013 г., регистрационный № 30804).
Виды медицинской помощи
Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, не получившие статус беженца или не получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу либо не получившие временное убежище на территории Российской Федерации
Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу или получившие временное убежище на территории Российской Федерации (за исключением лиц, получивших
Затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (гр. 4 x гр. 5 + гр. 6 x гр. 7 + гр. 8 - гр. 9 + гр. 4 x гр. 10 + (гр. 6 + гр. 8) x гр. 10)
Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования
Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)
Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования
Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)
Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования
Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)
Виды медицинской помощи
Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, не получившие статус беженца или не получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу либо не получившие временное убежище на территории Российской Федерации
Затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (гр. 4 x гр. 5 + гр. 6 x гр. 7 + гр. 8 - гр. 9 + гр. 4 x гр. 10 + (гр. 6 + гр. 8) x гр. 10)
Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования
Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)
Виды медицинской помощи
Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, не получившие статус беженца или не получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу либо не получившие временное убежище на территории Российской Федерации
Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу или получившие временное убежище на территории Российской Федерации (за исключением лиц, получивших статус беженца)
Средняя стоимость лечения одного пациента текущем году по видам (методам) соответствующего профиля высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой устанавливается нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации (руб.)
Затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (гр. 4 x гр. 5 + гр. 6 x гр. 7 + гр. 8 x гр. 9 + гр. 4 - гр. 10 + (гр. 6 + гр. 8) x гр. 10)
Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования
Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования
II. Сведения о мероприятиях по проведению профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке
Наименование профилактической прививки (указывается в соответствии с календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. № 125н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 апреля 2014 г., регистрационный № 32115)
Количество граждан Украины и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территории Украины, вынужденно покинувших территорию Украины и прибывших на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, которым проводились профилактические прививки, включенные в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (человек)
Средняя стоимость проведения профилактической прививки 1 человеку
Затраты по проведению профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (руб.)
Итого
0
0,00
0,00
Итого размер субсидии, предоставляемой из областного бюджета (руб.)
0,00
Руководитель ______________ _____________________________________________
Ф.И.О., должность
Исполнитель _______________ _____________________________________________
Ф.И.О., должность
_____________________________________________
номер телефона
------------------------------------------------------------------
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 7 декабря 2015 г. № 873
О ФОРМИРОВАНИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ
ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ ДЛЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ
УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ,
ОКАЗЫВАЮЩИХ В 2015 ГОДУ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
ГРАЖДАНАМ УКРАИНЫ И ЛИЦАМ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА,
ПОСТОЯННО ПРОЖИВАВШИМ НА ТЕРРИТОРИИ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ,
ВЫНУЖДЕННО ПОКИНУВШИМ ТЕРРИТОРИЮ УКРАИНЫ
И ПРИБЫВШИМ НА ТЕРРИТОРИЮ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
В ЭКСТРЕННОМ МАССОВОМ ПОРЯДКЕ
В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.10.2014 № 1134 "Об оказании в 2014 - 2015 годах медицинской помощи на территории Российской Федерации гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, и компенсации за счет средств федерального бюджета расходов, связанных с оказанием им в 2014 - 2015 годах медицинской помощи, а также затрат по проведению указанным лицам профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям" (с учетом изменений, внесенных Постановлением Правительства Российской Федерации от 18.02.2015 № 136), Законом Брянской области от 08.12.2014 № 87-З "Об областном бюджете на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов" (в редакции от 07.12.2015 № 134-З), Постановлением Правительства Брянской области от 08.12.2014 № 570-п "Об осуществлении финансового обеспечения расходов государственных учреждений здравоохранения Брянской области за счет средств областного бюджета, связанных с оказанием в 2014 - 2015 годах медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Брянской области в экстренном массовом порядке" (с учетом изменений, внесенных Постановлениями Правительства Брянской области от 22.12.2014 № 632-п, от 26.10.2015 № 532-п), Постановлением Правительства Брянской области от 02.03.2015 № 71-п "О порядке формирования и финансового обеспечения выполнения государственного задания государственными учреждениями Брянской области", Приказом департамента здравоохранения Брянской области от 10.12.2014 № 990 "О порядке формирования и финансового обеспечения выполнения государственного задания государственными бюджетными и автономными учреждениями здравоохранения" (в редакции от 02.12.2015 № 859) приказываю:
1. Сформировать государственное задание на оказание государственных услуг для государственных учреждений здравоохранения Брянской области, оказывающих в 2015 году медицинскую помощь гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Брянской области в экстренном массовом порядке (далее - государственные учреждения здравоохранения, граждане Украины и лица без гражданства).
2. Главным врачам государственных учреждений здравоохранения представить в департамент здравоохранения Брянской области:
соглашение о порядке и условиях предоставления субсидии на финансовое обеспечение выполнения государственного задания на оказание государственных услуг (выполнение работ);
государственное задание на оказание государственных услуг;
график перечисления субсидии в 2015 году;
сведения об оказании медицинскими организациями Брянской области скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, первичной медико-санитарной помощи и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, включенных в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также о проведении профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям, гражданам Украины и лицам без гражданства (далее - Сведения) с разбивкой по видам медицинской помощи за отчетные периоды в соответствии с приложением 1 к настоящему Приказу;
исходные данные и результаты расчетов объема нормативных затрат (затрат) на оказание государственных услуг (выполнение работ) физическим и юридическим лицам, а также нормативных затрат на содержание недвижимого и особо ценного имущества в соответствии с приложением 2 к настоящему Приказу;
заявки о предоставлении субсидии на компенсацию расходов, связанных с оказанием в 2015 году медицинскими организациями, подведомственными органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органам местного самоуправления, медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, а также затрат по проведению указанным категориям лиц профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям, за отчетные периоды в соответствии с приложением 3 к настоящему Приказу.
3. Возложить персональную ответственность за полноту и достоверность представляемых данных (приложения 1 - 3) на руководителей государственных учреждений здравоохранения.
4. Контроль за исполнением Приказа оставляю за собой.
И.о. директора департамента
А.И.МАКЛАШОВ
Приложение 1
к Приказу
департамента здравоохранения
Брянской области
от 07.12.2015 № 873
Сведения об оказании _________________________ скорой,
(наименование медицинской организации)
в том числе скорой специализированной, медицинской
помощи, первичной медико-санитарной помощи
и специализированной, в том числе высокотехнологичной,
медицинской помощи в экстренной и неотложной формах
при заболеваниях и состояниях,включенных в программу
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, а также о проведении профилактических
прививок, включенных в календарь профилактических
прививок по эпидемиологическим показаниям,
гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно
проживавшим на территории Украины, вынужденно
покинувшим территорию Украины и прибывшим
на территорию Брянской области в экстренном
массовом порядке
N
п/п
Ф.И.О. пациента
Дата рождения
Тип удостоверяющего документа
Серия документа
Номер документа
Адрес регистрации на территории Украины
Вид медицинской помощи (скорая, первичная медико-санитарная, специализированная)
Дата стат. талона (или дата госпитализации)
Дата выписки
Специальность врача
Ф.И.О. врача
Клинический диагноз, отражающий экстренный или неотложный вид мед. помощи
Количество услуг
Затраты на оказание медицинской помощи, рублей
Главный врач ____________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата ____________
Исполнитель _____________ _____________________________
(Ф.И.О.) (телефон)
Приложение 2
к Приказу
департамента здравоохранения
Брянской области
от 07.12.2015 № 873
И.о. директора департамента здравоохранения
Брянской области
А.И.Маклашов ______________________________
(подпись)
Департамент здравоохранения Брянской области
(наименование органа исполнительной власти)
Исходные данные и результаты расчетов
объема нормативных затрат на оказание
государственными бюджетными и автономными
учреждениями государственных услуг (работ)
физическим и юридическим лицам, а также
нормативных затрат на содержание
недвижимого и особо ценного имущества
_____________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
____________ кв. 2015 г.
Наименование государственной услуги
Нормативные затраты на оплату труда с начислениями, рублей
Нормативные затраты на приобретение оборудования и расходных материалов, рублей
Общехозяйственные нормативные затраты, рублей
Нормативные затраты на содержание недвижимого и особо ценного движимого имущества государственного бюджетного и автономного учреждения
Всего нормативные затраты на оказание государственной услуги, рублей
Количество единиц оказания государственных услуг, единиц
Норматив затрат на единицу государственной услуги, рублей
Главный врач ____________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель _____________ _____________________________
(Ф.И.О.) (телефон)
Приложение 3
к Приказу
департамента здравоохранения
Брянской области
от 07.12.2015 № 873
Заявка ____________________________________________
(наименование медицинской организации)
о предоставлении субсидии на компенсацию расходов,
связанных с оказанием в 2015 году медицинскими
организациями, подведомственными органам исполнительной
власти субъектов Российской Федерации и органам местного
самоуправления, медицинской помощи гражданам Украины
и лицам без гражданства, постоянно проживавшим
на территории Украины, вынужденно покинувшим
территорию Украины и прибывшим на территорию
Российской Федерации в экстренном массовом порядке,
а также затрат по проведению указанным категориям лиц
профилактических прививок, включенных в календарь
профилактических прививок по эпидемическим показаниям,
за IV квартал 2015
Брянская область
I. Сведения об оказании медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке
N
Виды медицинской помощи
Единица измерения
Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, не получившие статус беженца или не получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу либо не получившие временное убежище на территории Российской Федерации
Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу или получившие временное убежище на территории Российской Федерации (за исключением лиц, получивших
Средняя стоимость лечения одного пациента текущем году по видам (методам) соответствующего профиля высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой устанавливается нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации (руб.)
Затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (гр. 4 x гр. 5 + гр. 6 x гр. 7 + гр. 8 - гр. 9 + гр. 4 x гр. 10 + (гр. 6 + гр. 8) x гр. 10)
Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования
Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)
Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования
Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)
Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования
Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации)
вызов
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0,00
0,00
2
Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) <*>
случай госпитализации
0
0,00
0
0,00
0
0,00
x
0,00
3
Первичная медико-санитарная помощь
посещение
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0,00
0,00
4
Санитарно-авиационная эвакуация
случай
x
x
0
0,00
0
0,00
0,00
0,00
5
Высокотехнологичная медицинская помощь (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств обязательного медицинского страхования) <**>
случай госпитализации
0
0,00
x
x
x
x
x
0,00
6
Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации) <**>
случай госпитализации
x
x
0
x
0
x
0,00
0,00
7
Итого затраты на оказание медицинской помощи
x
x
x
x
x
x
x
x
0,00
--------------------------------
<*> Указываются сведения по профилям медицинской помощи в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 мая 2012 г. № 555н "Об утверждении коечного фонда по профилям медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 июня 2012 г., регистрационный № 24440).
<**> Указываются сведения по видам высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 декабря 2013 г. № 916н "О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 декабря 2013 г., регистрационный № 30804).
Виды медицинской помощи
Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, не получившие статус беженца или не получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу либо не получившие временное убежище на территории Российской Федерации
Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу или получившие временное убежище на территории Российской Федерации (за исключением лиц, получивших
Затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (гр. 4 x гр. 5 + гр. 6 x гр. 7 + гр. 8 - гр. 9 + гр. 4 x гр. 10 + (гр. 6 + гр. 8) x гр. 10)
Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования
Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)
Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования
Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)
Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования
Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)
Виды медицинской помощи
Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, не получившие статус беженца или не получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу либо не получившие временное убежище на территории Российской Федерации
Затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (гр. 4 x гр. 5 + гр. 6 x гр. 7 + гр. 8 - гр. 9 + гр. 4 x гр. 10 + (гр. 6 + гр. 8) x гр. 10)
Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования
Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)
Виды медицинской помощи
Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, не получившие статус беженца или не получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу либо не получившие временное убежище на территории Российской Федерации
Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу или получившие временное убежище на территории Российской Федерации (за исключением лиц, получивших статус беженца)
Средняя стоимость лечения одного пациента текущем году по видам (методам) соответствующего профиля высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой устанавливается нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации (руб.)
Затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (гр. 4 x гр. 5 + гр. 6 x гр. 7 + гр. 8 x гр. 9 + гр. 4 - гр. 10 + (гр. 6 + гр. 8) x гр. 10)
Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования
Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования
II. Сведения о мероприятиях по проведению профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке
Наименование профилактической прививки (указывается в соответствии с календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. № 125н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 апреля 2014 г., регистрационный № 32115)
Количество граждан Украины и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территории Украины, вынужденно покинувших территорию Украины и прибывших на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, которым проводились профилактические прививки, включенные в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (человек)
Средняя стоимость проведения профилактической прививки 1 человеку
Затраты по проведению профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (руб.)
Итого
0
0,00
0,00
Итого размер субсидии, предоставляемой из областного бюджета (руб.)
0,00
Руководитель ______________ _____________________________________________
Ф.И.О., должность
Исполнитель _______________ _____________________________________________
Ф.И.О., должность
_____________________________________________
номер телефона
------------------------------------------------------------------