Приказ Департамента здравоохранения Брянской области от 01.04.2015 N 276 "О введении в действие унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению"
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 1 апреля 2015 г. № 276
О ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ
В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ
МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ,
И ПОРЯДКОВ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ
Во исполнение Приказа Минздрава России от 15.12.2014 № 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" и с целью установления единых требований и правил информационного обмена между медицинскими организациями и БТФОМС приказываю:
1. Руководителям медицинских организаций Брянской области ввести в практику и использовать в работе унифицированные формы медицинской документации (приложение 1).
2. Директору ГАУЗ "Медицинский информационно-аналитический центр" Крень Е.В. обеспечить постановку задачи разработчикам МИС по внесению изменений в рамках новых учетных форм № 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (приложение 2) и ф. № 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (приложение 3).
3. Признать утратившим силу Приказ департамента здравоохранения от 17 ноября 2011 г. № 887 "О введении учетной формы № 025-12/у-11-Бр "Талон амбулаторного пациента".
4. Контроль исполнения Приказа возложить на заместителя директора департамента здравоохранения Панова М.Г.
Директор департамента
А.И.МАКЛАШОВ
Приложение 1
к Приказу
ДЗ от 1 апреля 2015 г. № 276
Список унифицированных форм медицинской документации,
используемых в медицинских организациях, оказывающих
медицинскую помощь в амбулаторных условиях,
и порядков по их заполнению
1. Ф. № 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях".
2. Ф. № 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях".
3. Ф. № 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения".
4. Ф. № 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг".
5. Ф. № 032/у "Журнал записи родовспоможения на дому".
6. Ф. № 043/у "Медицинская карта ортодонтического пациента".
7. Ф. № 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение".
8. Ф. № 072/у "Санаторно-курортная карта".
9. Ф. № 076/у "Санаторно-курортная карта для детей"
10. Ф. № 079/у "Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь".
11. Ф. № 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)".
12. Ф. № 086-2/у "Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы № 086/у и № 086-1/у)".
Приложение 2
к Приказу
ДЗ от 1 апреля 2015 г. № 276
к Приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н
Наименование медицинской организации Медицинская документация
_____________________________________ Учетная форма № 025-1/у
Адрес медицинской организации Утверждена Приказом Минздрава России
_____________________________________ от 15 декабря 2014 г. № 834н
ТАЛОН ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, № ____
1. Дата открытия талона: число ____ месяц ____ год ____ 2. Код категории льготы ____ 3. Действует до _____ 4. Страховой полис ОМС: серия ____ № _________ 5. СМО _______ 6. СНИЛС _______ 7. Фамилия ________ 8. Имя _________ 9. Отчество ________ 10. Пол: муж. - 1, жен. - 2
11. Дата рождения: число _____ месяц _____ год ____ 9. Документ, удостоверяющий личность _______: серия _____ № ________
12. Место регистрации: субъект Российской Федерации _____________ район ________
город _______ населенный пункт _______ улица ________ дом _____ квартира _____
тел. _________
13. Местность: городская - 1, сельская - 2
14. Занятость: работает - 1, проходит военную службу или приравненную к ней службу - 2, пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочее - 6
15. Место работы, должность (для детей: дошкольник: организован, неорганизован; школьник) _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
16. Инвалидность: установлена впервые - 1, повторно - 2 17. Группа инвалидности: I - 1, II - 2, III - 3 18. Инвалид с детства: да - 1, нет - 2
19. Оказываемая медицинская помощь: первичная доврачебная медико-санитарная помощь - 1, первичная врачебная медико-санитарная помощь - 2, первичная специализированная медико-санитарная помощь - 3, паллиативная медицинская помощь - 4
20. Место обращения (посещения): поликлиника - 1, на дому - 2, центр здоровья - 3, иные медицинские организации - 4
21. Посещения: по заболеваниям (коды A00 - T98) - 1, из них: в неотложной форме - 1.1;
активное посещение - 1.2; диспансерное наблюдение - 1.3;
с профилактической и иными целями (коды Z00 - Z99) - 2: медицинский осмотр - 2.1; диспансеризация - 2.2; комплексное обследование - 2.3; паллиативная медицинская помощь - 2.4; патронаж - 2.5; другие обстоятельства - 2.6
22. Обращение (цель): по заболеванию (коды A00 - T98) - 1, с профилактической целью (коды Z00 - Z99) - 2
23. Обращение (законченный случай лечения): да - 1; нет - 2 24. Обращение: первичное - 1, повторное - 2
25. Результат обращения: выздоровление - 1, без изменения - 2, улучшение - 3, ухудшение - 4, летальный исход - 5, дано направление:
на госпитализацию - 6, из них: по экстренным показаниям - 7,
в дневной стационар - 8, на обследование - 9, на консультацию - 10,
на санаторно-курортное лечение - 11
26. Оплата за счет: ОМС - 1; бюджета - 2; личных средств - 3; ДМС - 4; иных источников, разрешенных законодательством - 5
27. Даты посещений (число, месяц, год):
оборотная сторона формы № 025-1/у
28. Диагноз предварительный ________________________ код по МКБ-10 _______________
29. Внешняя причина _______________________________ код по МКБ-10 _______________
30. Врач: специальность ______________ Ф.И.О. _______________________ код __________
Врач: специальность ______________ Ф.И.О. ______________________ код __________
31. Медицинская услуга ____________________________________________ код __________
Медицинская услуга ____________________________________________ код __________
32. Диагноз заключительный ________________________ код по МКБ-10 _______________
33. Внешняя причина ______________________________ код по МКБ-10 ________________
34. Сопутствующие заболевания: ____________________ код по МКБ-10 ________________
_________________________________________________ код по МКБ-10 ________________
_________________________________________________ код по МКБ-10 ________________
35. Заболевание: острое (+) - 1; впервые в жизни установленное хроническое (+) - 2; ранее установленное хроническое (-) - 3
36. Диспансерное наблюдение: состоит - 1; взят - 2, снят - 3, из них: с выздоровлением - 4, со смертью - 5, по другим причинам - 6
37. Травма: производственная - 1; транспортная - 2, из нее: ДТП - 2.1; спортивная - 3; уличная - 4; сельскохозяйственная - 5; прочая - 6
38. Операция: __________________________________________ код ____________________
39. Анестезия: общая - 1; местная - 2 40. Операция проведена с использованием аппаратуры: лазерной - 1; криогенной - 2; эндоскопической - 3; рентгеновской - 4 41. Врач: специальность ___________ Ф.И.О. ___________________________________ код _________
42. Манипуляции, исследования: ____________________________ кол-во ______ код ______
_________________________________________________________ кол-во ______ код _____
43. Врач: специальность ___________ Ф.И.О. __________________________ код _________
44. Рецепты на лекарственные препараты
Дата
Рецепт
Лекарственный препарат
Льгота (%)
Лек. форма
Доза
Кол-во
Код МКБ-10
Код врача
серия
номер
45. Документ о временной нетрудоспособности: листок нетрудоспособности - 1; справка - 2. 46. Повод выдачи: заболевание - 1; уход за больным членом семьи - 2 (Ф.И.О. _______________); в связи с карантином - 3; на период санаторно-курортного лечения - 4; по беременности и родам - 5; по прерыванию беременности - 6 47. Дата выдачи: число _____ месяц ________ год ________
48. Даты продления:
49. Дата закрытия документа о временной нетрудоспособности: число ____ месяц ______ год _____
50. Дата закрытия талона число __ месяц ______ год ____ 51. Врач (Ф.И.О., подпись) _______
Приложение 3
к Приказу
ДЗ от 1 апреля 2015 г. № 276
к Приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________
Код организации по ОКПО ___________
____________________________________ Медицинская документация
Учетная форма № 025/у
Адрес ______________________________ Утверждена Приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. № 834н
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, № _____
1. Дата заполнения медицинской карты: число ___ месяц _____ год ___________
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2 4. Дата рождения: число ___ месяц ___ год ___
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район _____________ город ________________ населенный пункт _______________
улица _______________ дом _________ квартира ________ тел. ________________
6. Местность: городская - 1, сельская - 2
7. Полис ОМС: серия __________ № ______________ 8. СНИЛС __________________
9. Наименование страховой медицинской организации _________________________
10. Код категории льготы ____ 11. Документ ________: серия ____ № _________
12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:
Дата начала диспансерного наблюдения
Дата прекращения диспансерного наблюдения
Диагноз
Код по МКБ-10
Врач
стр. 2 ф. № 025/у
13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит
в браке - 2, неизвестно - 3
14. Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее: среднее
- 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6
15. Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней
службу - 2, пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочее -
6
16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) _____________________
17. Место работы, должность _______________________________________________
18. Изменение места работы ________________________________________________
19. Изменение места регистрации ___________________________________________
20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:
Дата (число, месяц, год)
Заключительные (уточненные) диагнозы
Установленные впервые или повторно (+/-)
Врач
21. Группа крови ____ 22. Rh-фактор ____ 23. Аллергические реакции ________
___________________________________________________________________________
стр. 3 ф. № 025/у
24. Записи врачей-специалистов:
Дата осмотра _________ на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте,
прочее.
Врач (специальность) ___________
Жалобы пациента ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез заболевания, жизни ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объективные данные ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания _______________________ код по МКБ-10 _______
___________________________________________________________________________
Осложнения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Группа здоровья ________ Диспансерное наблюдение ______________________
Назначения (исследования, консультации)
Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка
Льготные рецепты
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства
Врач
стр. 4 ф. № 025/у
25. Медицинское наблюдение в динамике:
Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)
Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка
Льготные рецепты
Врач
Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)
Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка
Льготные рецепты
Врач
стр. 5 ф. № 025/у
Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)
Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка
Льготные рецепты
Врач
Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)
Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка
Льготные рецепты
Врач
стр. 6 ф. № 025/у
Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)
Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка
Льготные рецепты
Врач
Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)
Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка
Льготные рецепты
Врач
стр. 7 ф. № 025/у
26. Этапный эпикриз
Дата _________ Временная нетрудоспособность с _______ (____ дней)
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________________ код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________
Врач _______________
стр. 8 ф. № 025/у
27. Консультация заведующего отделением
Дата _________ Временная нетрудоспособность с _______ (____ дней)
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________________ код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________
Зав. отделением _______________ Лечащий врач ______________________________
стр. 9 ф. № 025/у
28. Заключение врачебной комиссии
Дата ____________
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________________ код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Заключение врачебной комиссии: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель _____________ Члены комиссии _________________________________
стр. 10 ф. № 025/у
29. Диспансерное наблюдение
Дата ____________
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводимые лечебно-профилактические мероприятия ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________________ код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач _______________
стр. 11 ф. № 025/у
30. Сведения о госпитализациях
Дата поступления и выписки
Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях
Заключительный клинический диагноз
31. Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных
условиях
Дата проведения
Название оперативного вмешательства
Врач
32. Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях
Дата проведения
Название рентгенологического исследования
Доза облучения
стр. 12 ф. № 025/у
33. Результаты функциональных методов исследования:
стр. 13 ф. № 025/у
34. Результаты лабораторных методов исследования:
стр. 14 ф. № 025/у
35. Эпикриз
------------------------------------------------------------------
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 1 апреля 2015 г. № 276
О ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ
В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ
МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ,
И ПОРЯДКОВ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ
Во исполнение Приказа Минздрава России от 15.12.2014 № 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" и с целью установления единых требований и правил информационного обмена между медицинскими организациями и БТФОМС приказываю:
1. Руководителям медицинских организаций Брянской области ввести в практику и использовать в работе унифицированные формы медицинской документации (приложение 1).
2. Директору ГАУЗ "Медицинский информационно-аналитический центр" Крень Е.В. обеспечить постановку задачи разработчикам МИС по внесению изменений в рамках новых учетных форм № 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (приложение 2) и ф. № 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (приложение 3).
3. Признать утратившим силу Приказ департамента здравоохранения от 17 ноября 2011 г. № 887 "О введении учетной формы № 025-12/у-11-Бр "Талон амбулаторного пациента".
4. Контроль исполнения Приказа возложить на заместителя директора департамента здравоохранения Панова М.Г.
Директор департамента
А.И.МАКЛАШОВ
Приложение 1
к Приказу
ДЗ от 1 апреля 2015 г. № 276
Список унифицированных форм медицинской документации,
используемых в медицинских организациях, оказывающих
медицинскую помощь в амбулаторных условиях,
и порядков по их заполнению
1. Ф. № 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях".
2. Ф. № 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях".
3. Ф. № 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения".
4. Ф. № 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг".
5. Ф. № 032/у "Журнал записи родовспоможения на дому".
6. Ф. № 043/у "Медицинская карта ортодонтического пациента".
7. Ф. № 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение".
8. Ф. № 072/у "Санаторно-курортная карта".
9. Ф. № 076/у "Санаторно-курортная карта для детей"
10. Ф. № 079/у "Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь".
11. Ф. № 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)".
12. Ф. № 086-2/у "Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы № 086/у и № 086-1/у)".
Приложение 2
к Приказу
ДЗ от 1 апреля 2015 г. № 276
к Приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н
Наименование медицинской организации Медицинская документация
_____________________________________ Учетная форма № 025-1/у
Адрес медицинской организации Утверждена Приказом Минздрава России
_____________________________________ от 15 декабря 2014 г. № 834н
ТАЛОН ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, № ____
1. Дата открытия талона: число ____ месяц ____ год ____ 2. Код категории льготы ____ 3. Действует до _____ 4. Страховой полис ОМС: серия ____ № _________ 5. СМО _______ 6. СНИЛС _______ 7. Фамилия ________ 8. Имя _________ 9. Отчество ________ 10. Пол: муж. - 1, жен. - 2
11. Дата рождения: число _____ месяц _____ год ____ 9. Документ, удостоверяющий личность _______: серия _____ № ________
12. Место регистрации: субъект Российской Федерации _____________ район ________
город _______ населенный пункт _______ улица ________ дом _____ квартира _____
тел. _________
13. Местность: городская - 1, сельская - 2
14. Занятость: работает - 1, проходит военную службу или приравненную к ней службу - 2, пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочее - 6
15. Место работы, должность (для детей: дошкольник: организован, неорганизован; школьник) _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
16. Инвалидность: установлена впервые - 1, повторно - 2 17. Группа инвалидности: I - 1, II - 2, III - 3 18. Инвалид с детства: да - 1, нет - 2
19. Оказываемая медицинская помощь: первичная доврачебная медико-санитарная помощь - 1, первичная врачебная медико-санитарная помощь - 2, первичная специализированная медико-санитарная помощь - 3, паллиативная медицинская помощь - 4
20. Место обращения (посещения): поликлиника - 1, на дому - 2, центр здоровья - 3, иные медицинские организации - 4
21. Посещения: по заболеваниям (коды A00 - T98) - 1, из них: в неотложной форме - 1.1;
активное посещение - 1.2; диспансерное наблюдение - 1.3;
с профилактической и иными целями (коды Z00 - Z99) - 2: медицинский осмотр - 2.1; диспансеризация - 2.2; комплексное обследование - 2.3; паллиативная медицинская помощь - 2.4; патронаж - 2.5; другие обстоятельства - 2.6
22. Обращение (цель): по заболеванию (коды A00 - T98) - 1, с профилактической целью (коды Z00 - Z99) - 2
23. Обращение (законченный случай лечения): да - 1; нет - 2 24. Обращение: первичное - 1, повторное - 2
25. Результат обращения: выздоровление - 1, без изменения - 2, улучшение - 3, ухудшение - 4, летальный исход - 5, дано направление:
на госпитализацию - 6, из них: по экстренным показаниям - 7,
в дневной стационар - 8, на обследование - 9, на консультацию - 10,
на санаторно-курортное лечение - 11
26. Оплата за счет: ОМС - 1; бюджета - 2; личных средств - 3; ДМС - 4; иных источников, разрешенных законодательством - 5
27. Даты посещений (число, месяц, год):
оборотная сторона формы № 025-1/у
28. Диагноз предварительный ________________________ код по МКБ-10 _______________
29. Внешняя причина _______________________________ код по МКБ-10 _______________
30. Врач: специальность ______________ Ф.И.О. _______________________ код __________
Врач: специальность ______________ Ф.И.О. ______________________ код __________
31. Медицинская услуга ____________________________________________ код __________
Медицинская услуга ____________________________________________ код __________
32. Диагноз заключительный ________________________ код по МКБ-10 _______________
33. Внешняя причина ______________________________ код по МКБ-10 ________________
34. Сопутствующие заболевания: ____________________ код по МКБ-10 ________________
_________________________________________________ код по МКБ-10 ________________
_________________________________________________ код по МКБ-10 ________________
35. Заболевание: острое (+) - 1; впервые в жизни установленное хроническое (+) - 2; ранее установленное хроническое (-) - 3
36. Диспансерное наблюдение: состоит - 1; взят - 2, снят - 3, из них: с выздоровлением - 4, со смертью - 5, по другим причинам - 6
37. Травма: производственная - 1; транспортная - 2, из нее: ДТП - 2.1; спортивная - 3; уличная - 4; сельскохозяйственная - 5; прочая - 6
38. Операция: __________________________________________ код ____________________
39. Анестезия: общая - 1; местная - 2 40. Операция проведена с использованием аппаратуры: лазерной - 1; криогенной - 2; эндоскопической - 3; рентгеновской - 4 41. Врач: специальность ___________ Ф.И.О. ___________________________________ код _________
42. Манипуляции, исследования: ____________________________ кол-во ______ код ______
_________________________________________________________ кол-во ______ код _____
43. Врач: специальность ___________ Ф.И.О. __________________________ код _________
44. Рецепты на лекарственные препараты
Дата
Рецепт
Лекарственный препарат
Льгота (%)
Лек. форма
Доза
Кол-во
Код МКБ-10
Код врача
серия
номер
45. Документ о временной нетрудоспособности: листок нетрудоспособности - 1; справка - 2. 46. Повод выдачи: заболевание - 1; уход за больным членом семьи - 2 (Ф.И.О. _______________); в связи с карантином - 3; на период санаторно-курортного лечения - 4; по беременности и родам - 5; по прерыванию беременности - 6 47. Дата выдачи: число _____ месяц ________ год ________
48. Даты продления:
49. Дата закрытия документа о временной нетрудоспособности: число ____ месяц ______ год _____
50. Дата закрытия талона число __ месяц ______ год ____ 51. Врач (Ф.И.О., подпись) _______
Приложение 3
к Приказу
ДЗ от 1 апреля 2015 г. № 276
к Приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________
Код организации по ОКПО ___________
____________________________________ Медицинская документация
Учетная форма № 025/у
Адрес ______________________________ Утверждена Приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. № 834н
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, № _____
1. Дата заполнения медицинской карты: число ___ месяц _____ год ___________
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2 4. Дата рождения: число ___ месяц ___ год ___
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район _____________ город ________________ населенный пункт _______________
улица _______________ дом _________ квартира ________ тел. ________________
6. Местность: городская - 1, сельская - 2
7. Полис ОМС: серия __________ № ______________ 8. СНИЛС __________________
9. Наименование страховой медицинской организации _________________________
10. Код категории льготы ____ 11. Документ ________: серия ____ № _________
12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:
Дата начала диспансерного наблюдения
Дата прекращения диспансерного наблюдения
Диагноз
Код по МКБ-10
Врач
стр. 2 ф. № 025/у
13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит
в браке - 2, неизвестно - 3
14. Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее: среднее
- 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6
15. Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней
службу - 2, пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочее -
6
16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) _____________________
17. Место работы, должность _______________________________________________
18. Изменение места работы ________________________________________________
19. Изменение места регистрации ___________________________________________
20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:
Дата (число, месяц, год)
Заключительные (уточненные) диагнозы
Установленные впервые или повторно (+/-)
Врач
21. Группа крови ____ 22. Rh-фактор ____ 23. Аллергические реакции ________
___________________________________________________________________________
стр. 3 ф. № 025/у
24. Записи врачей-специалистов:
Дата осмотра _________ на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте,
прочее.
Врач (специальность) ___________
Жалобы пациента ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез заболевания, жизни ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объективные данные ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания _______________________ код по МКБ-10 _______
___________________________________________________________________________
Осложнения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Группа здоровья ________ Диспансерное наблюдение ______________________
Назначения (исследования, консультации)
Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка
Льготные рецепты
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства
Врач
стр. 4 ф. № 025/у
25. Медицинское наблюдение в динамике:
Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)
Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка
Льготные рецепты
Врач
Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)
Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка
Льготные рецепты
Врач
стр. 5 ф. № 025/у
Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)
Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка
Льготные рецепты
Врач
Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)
Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка
Льготные рецепты
Врач
стр. 6 ф. № 025/у
Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)
Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка
Льготные рецепты
Врач
Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)
Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка
Льготные рецепты
Врач
стр. 7 ф. № 025/у
26. Этапный эпикриз
Дата _________ Временная нетрудоспособность с _______ (____ дней)
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________________ код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________
Врач _______________
стр. 8 ф. № 025/у
27. Консультация заведующего отделением
Дата _________ Временная нетрудоспособность с _______ (____ дней)
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________________ код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________
Зав. отделением _______________ Лечащий врач ______________________________
стр. 9 ф. № 025/у
28. Заключение врачебной комиссии
Дата ____________
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________________ код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Заключение врачебной комиссии: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель _____________ Члены комиссии _________________________________
стр. 10 ф. № 025/у
29. Диспансерное наблюдение
Дата ____________
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводимые лечебно-профилактические мероприятия ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________________ код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач _______________
стр. 11 ф. № 025/у
30. Сведения о госпитализациях
Дата поступления и выписки
Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях
Заключительный клинический диагноз
31. Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных
условиях
Дата проведения
Название оперативного вмешательства
Врач
32. Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях
Дата проведения
Название рентгенологического исследования
Доза облучения
стр. 12 ф. № 025/у
33. Результаты функциональных методов исследования:
стр. 13 ф. № 025/у
34. Результаты лабораторных методов исследования:
стр. 14 ф. № 025/у
35. Эпикриз
------------------------------------------------------------------